小腸血管瘤病理分析

說到血管瘤許多人都談虎色變，小腸是我們身體重要的組成部分，小腸血管瘤的比較難見的病情，可是怎麼樣才能確定患上了小腸血管瘤了呢，今天我們就來說一說小腸血管瘤的病理分析。讓我們在未來的生活中有一點提示。

1病因及發病機制

發病機制：

好發部位：小腸血管瘤的90%發生於空迴腸，其中以空腸最多，約爲48.2%，其次爲迴腸(41.6%)，十二指腸血管瘤僅8%～10%。

2流行病學

小腸血管瘤少見，約佔小腸良性腫瘤的10%～15%。國內2881例小腸良性腫瘤中血管瘤390例(13.5%)，次於腺瘤及平滑肌瘤居第3位；國外2977例中，血管瘤262例(8.8%)，較脂肪瘤少而居第4位。小腸血管可發生於任何年齡，生後即可出現，女性較男性多見。

3病理

血管瘤一般來自黏膜下層的血管或淋巴管，亦可來自漿膜下血管，多數爲很小的息肉狀腫物，突出或懸垂於腸腔內，亦可環繞腸管生長，呈紅色或紫紅色、柔軟可壓縮的腫物。多爲單發，亦可爲多發，呈侷限性或瀰漫性分佈。腫瘤大小不一，可以小至1cm以內，大至侵犯一段腸袢超過30cm長度。真性的血管瘤常是孤立、界限清楚、無包膜、由血管組成的腫塊，主要是毛細血管及薄壁的靜脈，動脈亦可見。

大體形態：腫瘤形態極不一致，大體標本有3種形態：

多發性靜脈擴張，在黏膜下層有多數散在的1cm以下的腫物；

侷限息肉型；

病變形態多樣化，累及腸壁的範圍較廣，不限於一處。

組織形態：組織學上小腸血管瘤可分爲毛細血管瘤，海綿狀血管瘤，混合型血管瘤及血管擴張症4類。

毛細血管瘤：由增生的毛細血管構成，呈浸潤性生長，可以竈性或廣泛分佈於受累的腸壁。肉眼看無包膜，在腸黏膜內呈蕈狀突起、分葉狀的鮮紅色斑塊，或僅爲紫色斑。也可由較大的血管伸出無數小血管形成許多小葉狀血管叢，像一個增生的肉芽組織。

海綿狀血管瘤：與毛細血管瘤的區別僅在於血管腔的大小，此瘤由擴張的血竇構成，切開瘤組織可見大小不等的血竇，其間有薄的間隔，尤如海綿，它經常是多發性。

混合型血管瘤：上述兩者改變並存。

多發性血管擴張症：多發性血管瘤是發生於不同腸段的多發病竈，稱爲腸血管瘤病（angiomatosis），最常見的類型爲多發性靜脈擴張症（multiple phlebectasia），爲腸壁的小靜脈曲張，呈海綿狀結構，病竈直徑多數小於5cm，大量散發於腸內。多發性血管瘤病變常較廣泛，多與遺傳因素有關，如遺傳性出血性毛細血管擴張症（Osier-Weber-Rendu綜合徵）是常染色體顯性遺傳病，爲累及全身及黏膜之血管異常病。在小腸黏膜下可形成多發性的血管擴張，是成簇毛細血管及小靜脈擴張造成。 較大的血管瘤可造成腸管環形狹窄；血管瘤表面的黏膜常可形成潰瘍，以致消化道出血；合併有腸外血管瘤者亦不少見，小腸血管瘤的病人可在肝臟及皮膚上發現血管瘤。性腺發育不良者（Turner綜合徵）和結節性硬化等病經常伴發小腸血管瘤。

4臨牀表現

血管瘤多爲是先天發生的血管異常，故多數病人出生時即有，或在出生後一年內出現。血管瘤一般隨着身體的發育而長大，成年後腫瘤即停止發展，而且經常看到有自然消退的現象。

小腸血管瘤多無臨牀特殊症狀，只在作腹部手術或屍檢時發現。約1/3患者可表現爲併發症的症狀。對一組143例有症狀的小腸血管瘤進行分析，其常見臨牀症狀見（表1）。

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消化道出血：是小腸血管瘤的主要表現，也是病人就診的主要原因之一，約1/3～1/2血管瘤患者可有消化道出血。血管瘤表面的黏膜常可形成潰瘍而致慢性出血，出血量多較小，可呈現間歇性黑便、柏油樣便或僅有大便潛血試驗陽性，近端空腸血管瘤破潰偶可引起嘔血。長期間斷性的小腸出血可導致嚴重的失血性貧血。有的病人長期按缺鐵性貧血治療，可獲得暫時性緩解，一段時間以後，症狀重新出現，如此反覆。

腹痛：較常見，部分病人以腹痛爲首發症狀，多爲中腹部隱痛、鈍痛，無明顯規律性，早期多是由於腸管功能失調、蠕動紊亂所致。有時服一般藥物可暫時緩解，常使病人延誤去作進一步檢查。腫瘤導致腸梗阻時，可出現陣發性腹痛。

腸梗阻、腸套疊：小腸血管瘤併發腸梗阻、腸套疊較少見。腸梗阻多是由腸套疊所致，常可自行緩解，呈間歇性，發作時腹部可觸及套疊包塊；少數病例需急診手術以解除梗阻。此外，腫瘤引起腸痙攣、腸管環形狹窄或腸扭轉也可導致腸梗阻。

食慾減退、乏力、消瘦：部分病人因長期慢性失血、梗阻、腹痛而食慾減退，體重下降。

體檢：小腸血管瘤早期無明顯體徵，僅可有腹部深壓不適或疼痛，部分病例可始終無陽性體徵；晚期可有長期慢性失血所致的貧血貌、面色蒼白、消瘦，慢性梗阻可見腸型及蠕動波，腹部有輕度壓痛，少數病例可觸及腹部腫物。

5併發症

貧血：長期間斷性的血管瘤出血可致病人貧血，臨牀常誤診爲缺鐵性貧血。黑便或大便隱血試驗陽性，更幫助診斷。

腸梗阻：海綿狀血管瘤可包繞小腸引起腸梗阻。臨牀表現爲不完全性或完全性機械腸梗阻症狀和體徵。

6檢查

實驗室檢查：

血常規檢查：長期慢性出血者可有小細胞低色素性貧血。

大便隱血試驗隱約：可陽性。

其他輔助檢查：

選擇性腸繫膜上動脈造影：在出血期間行選擇性腸繫膜上動脈造影檢查是定位和定性的最好診斷手段，採用改良的Seldinger法，經股動脈將Cordis導管送入腸繫膜動脈支，血管造影顯示：造影劑團塊狀外溢、小血管迂曲出現”血管池”，血管紊亂等。

99mTc顯像：出血速度只要≥0.05～0.1ml/min時，該技術能測出放射性核素從血管逸入腸腔，對於小腸腫瘤性出血檢出率高，但定位率低，原因可能是病變處出血逸入腸腔後，標記的紅細胞隨腸蠕動遊動或腸管位置移動所致，顯像部位多在病變部位以遠。如採用動態觀察，可提高定位診斷率。

纖維內鏡檢查：較長的纖維十二指腸鏡可達到空腸上段，經口插入的小腸鏡一般長約2～3m，由於小腸的彎曲和活動度大，常規方法不易順利通過，故需用引線牽拉法。操作麻 煩、費時、病人亦較痛苦，且檢查者需要較高的檢查技巧，故在國內應用不廣，但在國外應用較多。鏡下可見小的突出在腸腔內的息肉狀腫物，呈紅色或紫紅色，侷限或瀰漫性分佈，或僅見暗紅色或紫紅色斑。

X線檢查：X線對侷限息肉型血管瘤有一定價值，小腸氣鋇雙重比造影、小腸分段造影檢查較常規鋇餐檢查優越，有經驗的放射科醫師可檢出80%的病變。具體表現有形態、大小可變的邊緣光滑或分葉息肉樣病變，偶爾腹部X線檢查可發現有多數移動之鈣化點，表示血管內血栓有鈣化（圖1）。 ！enter image description here

剖腹探查：病竈出血兇險，不允許進一步檢查時，應及時剖腹探查，仔細檢查腸道及系膜，對可疑處可切開腸壁進行探查。

7診斷

小腸血管瘤的診斷比較困難，主要原因爲其症狀不明顯，易被臨牀醫師所忽視。家族性出血性毛細血管擴張症、性腺發育不良(Turner綜合徵)和結節性硬化等病的小腸血管瘤發病率較高，因此對於這些病人有便血者應考慮到小腸血管瘤的可能。

8鑑別診斷

應與消化性潰瘍出血、缺鐵性貧血、嬰幼腸套疊等相鑑別。

9治療

手術切除爲主要治療方法。由於腫瘤質軟，小的腫瘤術中難以用手觸及，定位困難，可採用腸管透照並結合觸摸，在腸管充氣後更易顯示病竈。術中內鏡檢查，可提高病竈發現率。但有人持不同意見，認爲此操作對腸管幹擾過大，術後腸蠕動恢復緩慢，易引起腸管粘連。術前行腸繫膜動脈造影，定位後留置導管或開腹後自可疑腸段的腸繫膜動脈注入亞甲藍，病變腸段染色消退延遲。亦可術中注入標記99mTc的紅細胞，將腸管分段鉗夾，分別測定各段腸管的放射活性，確定出血部位。手術切除範圍與良性小腸局部切除範圍相同。應注意詳細探查病竈，以免遺漏。如無其他隱性出血部位，一般即可治癒。

10預後

手術預後多良好。多發性血管瘤術後仍有再次消化道出血的潛在危險性。有報道極少數的小腸血管瘤可惡變爲血管肉瘤，因此術後應注意定期複查。

小腸血管瘤的危害很大，所以確認小腸血管瘤後一定要及時去醫院治療，就算是在手術後也不能放鬆，要經常去醫院複查，這樣才能讓我們的生活更幸福。