反覆胎停警惕抗磷脂綜合徵

典型病例：患者近5年來多次自然流產。3年前當她懷孕至末期時出現嚴重妊高徵、浮腫、高血壓、血小板減少、胎兒發育遲緩等。診斷爲抗磷脂綜合徵（APS），予以抗凝、激素等治療。當時雖分娩成功，但嬰兒卻因體重極低而夭折。本次妊娠前，患者在醫生指導下進行預防性治療。在確定懷孕後，積極控制原發病，加大抗凝強度，並隨時監測胎兒發育。劉女士整個妊娠過程順利，並正常分娩一女嬰，嬰兒發育良好。

年輕女性是高危人羣

鑑於我國病態妊娠患者較多，且部分病因未明，因此，有必要警惕抗磷脂綜合徵的存在。抗磷脂綜合徵（APS）是一種非炎症性自身免疫病，臨牀上以動脈、靜脈血栓形成、習慣性流產和血小板減少等症狀爲表現，血清中存在抗磷脂抗體（aPL），上述症狀可以單獨或多個共同存在。1986年Hughes等首先發現並提出這一名詞。該病既可繼發於系統性紅斑狼瘡（SLE）或者其他自身免疫病，稱爲繼發性抗磷脂綜合徵（SAPS），也可單獨出現，即原發性抗磷脂綜合徵（PAPS）。臨牀上還有一種少見的惡性APS（CAPS），表現爲短期內（不超過1周）同時發生的至少累及3個不同臟器或系統的APS，並經組織病理學證實一個或一個以上臟器或系統存在小血管閉塞樣改變，可造成多器官功能衰竭甚至死亡。

APS是一種常見的獲得性易栓症，其血栓栓塞有以下特點：所有血管均可出現血栓，血栓可在單一部位發生，也可多處同時發生，間歇發作的反覆血栓形成。原發性APS的病因目前尚不明確，可能與遺傳、感染等因素有關。成人多見，多見於年輕人，男女發病比例爲1∶9，女性中位年齡爲30歲。災難性APS的常見誘因包括感染、外科操作（如活檢、拔牙等）、抗凝劑驟停或劑量不足、腫瘤、狼瘡活動、口服避孕藥等，還有約30%的患者無明確誘發事件。

胎盤血栓是流產原因

原發性和繼發性APS臨牀表現無明顯差異，任何器官均可受累，不同器官或組織疾病的表現形式也不同。災難性APS出現大血管血栓相對少見，更多表現爲累及多臟器的小血管急性血栓性微血管病（TMA）樣改變，腎臟是災難性APS中最常受累的器官，其次爲肺、中樞神經系統、心臟、皮膚等，約25%災難性APS會出現彌散性血管內凝血。

除了動靜脈血栓形成，血小板減少也是APS的另一重要表現。抗磷脂綜合徵腎病主要表現爲腎動脈血栓/狹窄、腎臟缺血壞死、腎勝高血壓、腎靜脈血栓、微血管閉塞性腎病和相關的終末期腎病。

胎盤血管血栓及梗死會導致胎盤功能不全，進而引起習慣性流產、胎兒宮內窘迫、宮內發育遲滯或死胎。典型的APS流產常發生於妊娠10周以後，亦可發生得更早。APS孕婦可發生嚴重的併發症，早期可發生先兆子癇，亦可伴有溶血、肝酶升高及血小板減少。

相關診斷分五種

原發性APS的診斷主要依靠臨牀表現和實驗室檢查，還必須排除其他自身免疫病和感染、腫瘤等疾病引起的血栓。當患者出現中高滴度抗心磷脂抗體（aCL）或狼瘡樣抗凝物質（LA）抗體，並有以下情況時應考慮APS可能：一、無法解釋的動脈或靜脈血栓。二、發生在不常見部位的血栓（如腎或腎上腺）。三、年輕人發生的血栓。四、反覆發生的血栓。五、反覆發作的血小板減少。六、發生在妊娠中晚期的流產。靜脈血栓需與蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ缺陷症、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、纖溶異常、腎病綜合徵、陣發性夜間血紅蛋白尿、白塞病及與口服避孕藥相關的血栓等疾病相鑑別。動脈血栓需與高脂血症、糖尿病血管病變、血栓閉塞性脈管炎、血管炎、高血壓等疾病相鑑別。

根據2006年悉尼標準，相關診斷主要包括：一、確診APS：有血栓形成或反覆流產，aPL陽性。二、可能APS或前APS：指aPL陽性，臨牀表現提示APS，如網狀青斑、舞蹈症、血小板減少、流產和心臟瓣膜病變，但尚不符合診斷標準。三、血清陰性APS：有典型的APS臨牀表現，如動靜脈血栓、病態妊娠，但aPL、抗β2GPI抗體和其他實驗室檢測的aPL均陰性。四、無症狀APS：aPL陽性，但無相關臨牀表現。五、微血管性APS：指無大血管血栓形成，而表現爲微血管血栓和aPL陽性，包括TTP、溶血尿毒綜合徵（HUS）、災難性抗磷脂抗體綜合徵（CAPS）、HELLP綜合徵（溶血、肝酶升高、血小板減少綜合徵）。

孕婦治療禁用華法令

對APS的治療主要是對症處理，防止血栓和流產再發生。一般不需用激素或免疫抑制劑治療，除非是繼發性抗磷脂綜合徵等特殊情況。抗凝治療主要應用於aPL陽性伴有血栓的患者，或抗體陽性又有反覆流產史的孕婦。對無症狀的抗體陽性患者不宜進行抗凝治療。需要注意的是，常用抗凝藥物華法令有致畸作用，孕婦禁用。

APS孕婦應按以下情況處理：一、既往無流產史，或妊娠前10周發生的流產，通常以小劑量阿司匹林治療。二、既往有妊娠10周後流產病史，在確認妊娠後，應使用肝素直至分娩前停用。三、既往有血栓史，在妊娠前就開始用肝素或低分子肝素抗凝治療。四、產後治療，由於產後3個月內發生血栓的風險極大，故產後應該繼續抗凝治療6~12周，如果可能，在產後2~3周可以把肝素改爲華法令。華法令與肝素都不影響哺乳。